경동제약㈜는 귀하로부터 부작용 신고를 받고 이를 처리하기 위하여 개인정보의 수집ㆍ이용 동의를 받고 있습니다.
귀하께서 보고해주신 내용은 규제기관에 이상사례를 보고하는 목적으로만 이용되며, 본 이상사례 보고 절차는 보상과 관계되지 않습니다.
아래 양식을 바탕으로 기재해 주시길 바랍니다. (* 표시 항목은 필수 기재)
서비스 이용을 위해 개인정보 수집 및 이용, 제 3자 제공 동의 문구는 반드시 작성해 주십시오.
*1. 개인정보 수집 및 이용, 제 3자 제공에 동의합니다.
*2. 보고자 정보
(1) 이름/기관명 :
(2) 보고자 자격 (예: 의사, 약사, 간호사, 소비자(환자), 기타) :
(3) 연락처 (메일 또는 전화번호) :
*3. 환자 정보
(1) 이름 (초성, 알파벳 가능) :
(2) 성별 :
(3) 연령/연령대 :
*4. 의심 약물 정보 (경동제약 의약품 상품명 기재)
:
*5. 이상사례 (의심 약물 복용 후 나타난 이상사례(부작용))
:
6. 상세내용 (병용약물, 기저질환, 의심약물 복용 횟수 등)
:
부작용 신고 메일 작성 시 안내사항